Richtgrößenprüfungen

Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Landesverbände der Krankenkassen vereinbaren für jedes Kalenderjahr im Voraus so genannte Richtgrößen für die Verordnung von Arzneimitteln und Heilmitteln.

Richtgrößen sind Durchschnittswerte für die Verordnung von Arzneimitteln (inklusive Verbandmittel und Sprechstundenbedarf) und Heilmitteln pro Jahr und Patient. Diese Richtgrößen müssen dem verordnenden Arzt vor Verordnung bekannt sein und dürfen nicht nachträglich festgesetzt werden. Sie werden für jede einzelne Arztgruppe (arztgruppenbezogene Richtgröße) jeweils gesondert festgelegt, weil sich die Verordnungskosten in den einzelnen Arztgruppen erheblich unterscheiden können. Die Richtgrößen und die damit gebildeten Richtgrößenvolumina bilden die Grundlage für die in mit Krankenkassenvertretern und Vertretern der Kassenärztlichen Vereinigungen paritätisch besetzten Ausschüssen durchgeführte Richtgrößenprüfung. In diesen unabhängigen Ausschüssen wird entschieden, ob der Arzt bei Überschreitung seines Richtgrößenvolumens in Regress genommen wird oder sich einer Beratung unterziehen muss, wobei auch hier, wie schon bei der Durchführung der statistischen Vergleichsprüfung, der Grundsatz „Beratung vor Regress“ gilt.

Da bei der Bildung der arztgruppenbezogenen Richtgrößen nicht alle Praxisbesonderheiten oder die Anzahl so genannter schwerer Fälle ausreichend berücksichtigt werden können, kommt der Mitwirkungspflicht des Arztes eine besondere Rolle zu. Spätestens nach Einleitung eines Richtgrößenprüfverfahrens und der Mitteilung darüber an den betroffenen Arzt sollte dieser sein Recht auf rechtliches Gehör geltend machen und Akteneinsicht verlangen. Da das Verfahren in der ersten Instanz vor dem Prüfungsausschuss in der Regel ohne die Teilnahme des betroffenen Arztes erfolgt, sollte dem Ausschuss auf jeden Fall eine detaillierte Stellungnahme des Arztes mit Nennung seiner Praxisbesonderheiten vorliegen. Darüber hinaus sollte die Mitteilung des Prüfungsausschusses auf ihre Rechtmäßigkeit überprüft werden (ordnungsgemäße Publikation der Richtgrößen, rechtlich einwandfreie Datenaufbereitung etc.).

Führt das Prüfverfahren zum Regress, sollte der betroffene Arzt auf jeden Fall Widerspruch einlegen. In dem darauf folgenden Verfahren vor dem Beschwerdeausschuss erhält er dann persönliches Gehör und kann vor dem Ausschuss auch in Begleitung eines Verfahrenbevollmächtigten erscheinen.